Florence Eustache Auger : « Je n'ai jamais dit non d'emblée à ma consultation. Jamais. On discute. »

Médecin biologiste, responsable du CECOS de l'hôpital Jean-Verdier et cheffe du service de biologie de la reproduction à Bichat, la professeure Florence Eustache Auger ouvre les portes d'un monde que la plupart des gens ne connaissent que de loin : celui où se décident, se préparent et s'accompagnent les parcours de PMA. Entre pédagogie médicale, dossiers difficiles, angles morts de la loi bioéthique et solitude des femmes en parcours, une plongée dans la machine vue par quelqu'un qui essaie de l'humaniser de l'intérieur.

Quand on parle de PMA, on entend souvent les patientes, plus rarement celles et ceux qui les reçoivent. Florence Eustache Auger, elle, est des deux côtés du comptoir depuis longtemps : médecin biologiste, elle dirige le CECOS de l'hôpital Jean-Verdier et le service de biologie de la reproduction de Bichat. C'est dans ses murs que commencent les parcours de don, que se congèlent les gamètes, que se fabriquent littéralement les embryons.

Et la première chose qui frappe dans sa parole, c'est le souci constant d'expliquer. Parce que derrière les sigles CECOS, FIV, IAD il y a des réalités très concrètes que beaucoup de personnes concernées découvrent en marchant.

Le CECOS, mode d'emploi

Les CECOS existent depuis 1973, rappelle-t-elle. Créés par le professeur Georges David, ils servaient initialement à congeler les spermatozoïdes avant un traitement à risque stérilisant, et à prendre en charge le don de spermatozoïdes. Leur champ s'est considérablement élargi : « Actuellement, les CECOS s'occupent de tout ce qui concerne la préservation de la fertilité avant un traitement à risque stérilisant, de manière sociétale depuis la dernière loi bioéthique, ou dans le cadre d'une aide médicale à la procréation. Ils gèrent aussi la conservation des embryons, tout le don de gamètes, l'accueil d'embryons. Et maintenant le double don. »

Le don de gamètes, c'est un donneur ou une donneuse qui donne ses spermatozoïdes ou ses ovocytes. Le double don désormais autorisé combine les deux : il concerne les situations de double infertilité, mais aussi les couples de femmes ou les femmes seules confrontées à une infertilité féminine en plus du recours au don de spermatozoïdes. Et le double don passe forcément par une fécondation in vitro.

La FIV, justement, elle la décrit avec une clarté de pédagogue : stimulation ovarienne pour récupérer des ovocytes en milieu de cycle, ponction par voie vaginale, puis deux techniques possibles. La FIV classique, où l'on met spermatozoïdes et ovocytes en contact « tout ça va rester au chaud », dit-elle avec une simplicité désarmante — jusqu'à obtenir un embryon qu'on transfère dans la cavité utérine au troisième ou au cinquième jour. Et la FIV avec micro-injection, où « on prend un ovocyte, on prend un spermatozoïde et on va forcer la fécondation » à l'aide d'une micropipette.

Quant à l'IAD insémination avec sperme de donneur, la technique qui concerne notamment beaucoup de couples de femmes —, c'est une insémination intra-utérine, avec ou sans légère stimulation, dont le seul enjeu est de déposer les spermatozoïdes dans la cavité utérine au bon moment de l'ovulation.

L'appariement : « Il y a beaucoup de fantasmes »

Vient la question sensible, celle qui revient dans tant de témoignages de femmes en parcours : comment choisit-on le donneur ? Le fameux « appariement », c'est-à-dire la recherche d'une ressemblance physique entre le donneur et les parents.

Florence Eustache Auger décrit la pratique sans détour : « On essaye au mieux de respecter les caractéristiques physiques, de façon à ce qu'il y ait une cohérence avec le couple ou la femme seule. La couleur des yeux, la couleur de la peau, l'origine, la couleur des cheveux raides, ondulés, frisés et aussi le groupe sanguin, notamment le rhésus. » Mais elle insiste sur deux points. D'abord, il y a une discussion avec les personnes concernées : « Ça fait partie des questions qui vont être abordées en consultation, parce qu'il y a beaucoup de fantasmes sur l'appariement et sur comment on choisit le donneur. » Ensuite, la perfection n'existe pas : « On ne trouvera jamais un donneur qui correspondra parfaitement. On ne va jamais trouver le blond parfait, les yeux verts parfaits. On est sur la cohérence. »

Et la loi, dans tout ça ? Sa réponse est précise, et importante : « Elle dit qu'on peut respecter les caractéristiques morphologiques ou pas. » Autrement dit, l'appariement est une possibilité, pas une obligation légale. « C'est un sujet qui est un peu compliqué, c'est vrai », concède-t-elle. On mesure ici tout l'enjeu : entre le texte et les pratiques héritées de l'histoire des CECOS, il existe une marge et c'est précisément dans cette marge que se jouent certaines inégalités d'accès dénoncées par les personnes concernées.

Le parcours : du premier rendez-vous au notaire

À quoi ressemble concrètement un parcours ? Le CECOS est le lieu d'inscription pour le don « le top départ par rapport au délai d'attente ». Ensuite, les rôles se répartissent : le service de médecine de la reproduction gère le bilan féminin, la stimulation, la ponction, les inséminations et les transferts ; le laboratoire de biologie prépare les spermatozoïdes, réalise les FIV, congèle embryons et ovocytes.

Côté examens, il y a le bilan de réserve ovarienne (prise de sang et bilan hormonal), une échographie des ovaires pour compter les follicules antraux, et une hystérosalpingographie pour vérifier l'état de la cavité utérine et la perméabilité des trompes. Si les trompes sont perméables, l'insémination intra-utérine est possible ; sinon, direction la FIV.

Et puis il y a l'humain. Lors de la première consultation, « on s'assure que le couple ou la femme a bien compris ce que c'était que d'avoir recours à un don. Moi, j'aime bien discuter pour savoir ce qui les a amenés jusqu'à cette démarche. » On explique le passage obligé chez le notaire la reconnaissance de l'enfant né du don, et pour les couples de femmes la reconnaissance conjointe anticipée pour que la filiation soit sécurisée. On signe les consentements. Et on revoit les personnes six mois plus tard.

Reste le rendez-vous avec le psychologue, obligatoire, et souvent source d'appréhension. Elle le sait : « Parfois, les couples ou les femmes sont un peu gênés. Je leur explique : on n'est pas là pour vous juger, on est là pour vous aider dans votre démarche. » Son équipe a même mis en place un groupe de parole spécifique pour les femmes seules, parce que « les psychologues se sont rendu compte qu'elles avaient besoin d'un autre temps de parole » un groupe qui, dit-elle, « marche fort ».

On notera la nuance avec ce que décrivent certaines patientes, pour qui ces entretiens fonctionnent en réalité comme des tests d'admission déguisés. Deux vérités qui coexistent sans doute : l'intention d'accompagnement, réelle chez certaines équipes, et le vécu d'évaluation, tout aussi réel de l'autre côté du bureau.

Les dossiers difficiles : « Une personne ne prend pas la décision seule »

Qui décide, au fond, qu'une femme aura ou non accès à la PMA ? La question du pouvoir médical est au cœur des critiques adressées au système. Florence Eustache Auger défend une pratique collégiale : « Quand il y a des dossiers compliqués, ils sont discutés en commission, avec un avis partagé par l'ensemble des CECOS. Une personne ne prend pas la décision seule de dire non. C'est toujours une décision réfléchie dans une réunion multidisciplinaire. » Et elle ajoute cette phrase qui dit beaucoup de sa manière de travailler : « Moi, je n'ai jamais dit non d'emblée à ma consultation. Jamais. On discute. »

Un dossier difficile, ça ressemble à quoi ? Elle donne un exemple : une femme seule au chômage depuis des années. « Ça soulève un certain nombre de questions. Ce n'est pas pour autant qu'on va forcément dire non. Il faut travailler avec la personne, réfléchir avec elle, travailler son projet. On ne va pas lui dire : non madame, et on ferme la porte. » Elle assume que ces questions débordent le champ strictement médical « on est hors champ médical, mais on est là quand même pour accompagner » et invoque à la fois l'intérêt de l'enfant à naître, la parole des donneurs qui souhaitent que « cet enfant puisse s'épanouir », et la réalité statistique des difficultés des familles monoparentales.

Elle raconte aussi cette patiente qui, licenciée juste avant de démarrer sa prise en charge, est venue d'elle-même en discuter. L'équipe a mis à plat avec elle les difficultés, le risque de mettre en péril l'un des deux projets retrouver un travail, devenir mère. « Elle me dit : oui, mais si je trouve un boulot et que trois mois après je suis enceinte ? C'est difficile d'être femme, parfois. Quand on est femme, ce n'est jamais le bon moment de faire un enfant. » L'histoire finit bien : un travail retrouvé, trois mois de délai qu'elle s'est elle-même fixés, puis la reprise du parcours. « On a pris le temps. »

On peut lire ce récit de deux façons et c'est ce qui le rend précieux. Comme la preuve qu'un accompagnement bienveillant existe. Ou comme l'illustration que la vie professionnelle et sociale d'une femme reste, de fait, examinée avant qu'on l'aide à concevoir. Probablement les deux.

Personnes trans : ce que la loi permet, ce qu'elle oublie

La loi bioéthique de 2021 a laissé de côté une revendication portée par les manifestations de l'époque : l'ouverture pleine et entière de la PMA aux personnes trans. Sur ce terrain, Florence Eustache Auger connaît son sujet son centre prend en charge des personnes trans depuis fin 2017, au sein d'un réseau monté avec les équipes de Robert-Debré et de la Pitié-Salpêtrière.

Elle détaille ce qui est possible. Un homme trans en couple avec une femme cis peut bénéficier d'un don de spermatozoïdes : « Ça se fait depuis les années 90, pratiquement dans tous les CECOS de France. Pas de souci, pas de questions là-dessus. » Un couple composé d'une femme trans et d'une femme cis est un couple de femmes, qui peut donc accéder à la PMA y compris, si la femme trans a conservé ses gamètes avant sa transition, en utilisant ceux-ci. « On a les spermatozoïdes, on a les ovocytes, la loi l'autorise. »

Mais c'est là que surgit l'angle mort : la reconnaissance conjointe anticipée, qui sécurise la filiation, n'existe que dans le cadre du don. Quand le couple utilise les gamètes de la femme trans, celle-ci devra adopter son propre enfant dans un second temps. « Cette reconnaissance conjointe anticipée qui n'existe que dans le cadre du don, ça serait bien de pouvoir la faire dans ce cadre-là », reconnaît-elle.

D'autres verrous demeurent. Un homme trans qui a conservé ses ovocytes ne peut pas les faire utiliser par sa compagne ce serait la ROPA, le don dirigé au sein du couple, interdit en France. Un homme trans en couple avec un homme se heurte à l'exclusion des couples d'hommes de la PMA. Et l'insémination d'un homme trans reste, selon elle, impossible dès lors que l'état civil a été modifié. La préservation de la fertilité, elle, est ouverte à toutes et tous mais préserver ses gamètes sans avoir le droit de les utiliser, c'est un droit en trompe-l'œil.

Son analyse de ces incohérences est celle d'une praticienne lucide plutôt que d'une militante : « Cette loi, il y a eu énormément de modifications. Tout n'a probablement pas été réfléchi, on n'a pas forcément pensé à tout. Il est probable que la prochaine loi bioéthique va revenir affiner les points qui restent en suspens. »

Ce qui manque : du temps, des gens, de l'espace

Interrogée sur ce dont elle aurait besoin pour mieux faire son métier, sa réponse est sans ambiguïté : des moyens. « Il faut qu'on soit plus nombreux en tant que biologistes, parce que l'activité de don est très chronophage. » Distribuer les paillettes de spermatozoïdes n'est que le début : il faut ensuite récupérer les résultats, savoir s'il y a eu grossesse, si l'enfant est né, si tout va bien « c'est la croix et la bannière ». En 2022, son centre a reçu près de 400 demandes ; à raison de trois paillettes par couple en moyenne, le volume de suivi devient vertigineux.

Elle réclame aussi plus de temps de psychologues, des locaux, et laisse échapper un rêve qui en dit long sur sa vision du soin : « J'avais envie de pouvoir proposer des temps yoga, pour aider à déstresser toutes ces femmes et accompagner au mieux. » Étendre les groupes de parole au-delà des femmes seules, aussi. Autant de choses qui ne relèvent pas de la haute technologie médicale, mais de l'attention.

« Je viens de réaliser que j'allais vivre cette grossesse seule »

Car c'est peut-être là le cœur battant de cette interview : la conscience aiguë, chez cette médecin, de la charge émotionnelle des parcours surtout pour les femmes hors couple. « Quand on est deux, on peut compter sur l'un ou sur l'autre pour se remonter le moral, se partager les tâches. Là, on fait ça tout seul, on encaisse ça tout seul. Ce n'est pas évident. »

Elle raconte deux moments qui l'ont marquée. Cette femme qui l'appelle pour lui annoncer sa grossesse « j'étais hyper contente pour elle » et qui, d'un coup, éclate en sanglots au téléphone : « Je viens de réaliser que j'allais vivre cette grossesse seule. » Et cette autre, en toute fin de grossesse, saisie de panique : « Je vais accoucher seule. » Toutes disaient pourtant, au départ, qu'elles seraient entourées les amis, la famille, tout le monde soutient. « Et après, il y a la réalité des choses. Quand les choses deviennent concrètes, ça amène d'autres questionnements. » Son équipe a réagi comme elle sait le faire : en activant le suivi psychologique, avant, pendant, après.

Et Macron, dans tout ça ?

Impossible de ne pas l'interroger sur le « réarmement démographique » présidentiel et ses grands plans contre l'infertilité. Sa réponse commence par un constat de terrain que les discours natalistes ignorent superbement : « Il y a de plus en plus de jeunes qui ne veulent pas d'enfants. On a une augmentation du taux de vasectomies. Ils viennent préserver leurs gamètes et nous disent clairement : je ne veux pas d'enfants. Et il y a des femmes aussi qui ne veulent pas d'enfant. »

Sur l'infertilité elle-même, elle parle en experte les perturbateurs endocriniens et la fertilité masculine sont son sujet de recherche : « Ce n'est pas moi qui vais vous dire qu'il ne se passe rien dans l'environnement. Mais c'est multifactoriel. Ce n'est pas que l'environnement, c'est plein de choses. » A-t-elle été consultée par les pouvoirs publics ? Non. Et quand on lui demande ce qu'elle dirait au président, sa réponse tombe, sobre et cinglante à la fois : « Je ne suis pas sûre qu'il ait compris vraiment le problème. Ça sera ma réponse. »

Au fil de la conversation se dessine le portrait d'une médecine de la reproduction tiraillée entre ses héritages et ses évolutions : un appariement des donneurs que la loi n'impose pas mais que la pratique perpétue, des entretiens psychologiques pensés comme un soutien mais vécus parfois comme un examen, une loi de 2021 pleine d'avancées et trouée d'angles morts. Et au milieu, des soignantes comme Florence Eustache Auger qui, avec 400 dossiers par an et pas assez de bras, s'obstinent à faire exister l'essentiel : la discussion. « Je n'ai jamais dit non d'emblée. Jamais. On discute. » Dans un système souvent décrit comme une forteresse, c'est déjà une porte entrouverte.