Michel Dugnat : « Il faut un village autour de chaque mère et de chaque bébé »

Pédopsychiatre en périnatalité à Marseille, Michel Dugnat soigne des mamans et des bébés ensemble, sans les séparer, dans les unités parents-bébés dont il est l'un des grands défenseurs en France. De l'histoire méconnue de ces unités aux tabous les plus tenaces du post-partum, il déroule avec érudition et malice un plaidoyer pour que la société prenne enfin soin de celles qui prennent soin des bébés.

Michel Dugnat se présente simplement : pédopsychiatre en périnatalité « ou même plus précisément en psypérinatalité ». Il vit à Marseille et exerce dans deux unités parents-bébés de la région, à l'hôpital universitaire et au centre hospitalier psychiatrique qui dessert le Vaucluse. Sa fonction, dans les deux : être « un médecin de mamans avec des bébés, quand il y a des difficultés entre ces mamans et ces bébés ». Derrière la formule modeste se cache l'un des combats les plus importants et les plus méconnus de la santé publique française.

Une histoire qui commence sous les bombes

Pour comprendre ce qu'est une unité parents-bébés, Michel Dugnat remonte loin : à la Seconde Guerre mondiale. Quand Churchill met les enfants britanniques à l'abri dans les campagnes pendant que leurs parents restent sous les bombardements, les psychiatres et pédiatres de l'époque constatent « les dégâts considérables » que produit la séparation entre parents et enfants, quel que soit l'âge. Le constat des carences est fait très vite.

Puis vient un épisode fondateur, au début des années 50. Une infirmière gravement déprimée demande à son chef de service, le psychiatre Tom Main, une autorisation « absolument exceptionnelle » : être hospitalisée avec son bébé, et non séparée de lui. Main observe alors que la récupération de cette femme, en présence de son enfant, est beaucoup plus rapide que ce qu'il aurait imaginé. To get in touch rester en contact. Dès la fin des années 50, le Royaume-Uni met en place de petites unités mères-bébés : des dispositifs spécifiques pour que les femmes en grande difficulté après la naissance ne soient pas séparées de leur enfant.

La suite est une leçon de politique de santé. Développement dans les années 60-70, coupes budgétaires drastiques sous Thatcher le nombre de places fond , puis rebond spectaculaire : au début des années 2000, les Britanniques reprennent les études, démontrent l'utilité de ces unités avec les outils du XXIᵉ siècle, et obtiennent un financement massif de l'ordre de 100 millions de livres par an, à partir de 2015, pour couvrir le territoire. « Un coup de tonnerre », résume Michel Dugnat.

Et la France ? « Les Français, dans ce domaine, ont un retard assez considérable. » Les premières unités parents-bébés n'y sont créées qu'au début des années 80 celle où il nous reçoit a ouvert en 1985. Trente ans de retard sur les Britanniques, qui, vu les moyens qu'ils y consacrent, « vont rester très en avance ».

Un tournant fragile pour la France

Michel Dugnat n'est pourtant pas homme à bouder les avancées, d'autant qu'il y a contribué. En 2018, avec le psychiatre britannique Alain Gregoire, il est entendu au ministère de la Santé. En 2019, parents, sociétés savantes d'obstétriciens, de sages-femmes, de pédiatres et psys spécialisés témoignent devant les hauts fonctionnaires « je crois qu'ils se sont fait entendre ». Dans la foulée naît la commission des 1 000 jours, portée par le secrétariat d'État à l'Enfance, dont le rapport est associé au nom de Boris Cyrulnik. Et puis, malgré la parenthèse du Covid, une décision inédite au moment de notre entretien : environ 10 millions d'euros accordés à la création de vingt à trente unités parents-bébés ou équipes mobiles par an.

Il en pèse aussitôt la portée et les limites. « C'est une toute petite somme je vous rappelle les 100 millions des collègues britanniques. Mais on ne va pas bouder son plaisir : jamais, depuis qu'il existe en France des unités parents-bébés, il n'y a eu un tel investissement. C'est un signal fort. » Encore faut-il, prévient-il, que cet effort soit maintenu année après année, par-delà les élections et les changements de ministres, pour « faire verdir la carte » cette carte de France où des départements entiers n'offrent strictement rien aux mères en difficulté psychique avec leur bébé.

Faisons le calcul avec lui. Environ 750 000 naissances par an en France. En retenant le chiffre prudent de 10 % de dépressions post-partum sérieuses « je préfère ne pas utiliser le chiffre de 20 %, vous avez bien compris » , cela fait 75 000 mères chaque année qui auraient besoin de « quelque chose d'un peu solide ». Or les dispositifs actuels ne pourront en accompagner que quelques milliers. « On est loin, loin, loin de ce qu'il faut. »

Soigner la mère sans la séparer de son bébé

À quoi ressemble une unité parents-bébés ? Certainement pas à l'image qu'on se fait d'un service psychiatrique. « Ici, ça ressemble plutôt à une grande coloc », sourit-il. La mère y est présente 24 heures sur 24, sept jours sur sept, avec son bébé, entourée de puéricultrices, d'infirmières, de psychologues, de médecins qui ajustent les traitements jour après jour. On y accueille les situations les plus sévères y compris ces femmes qui, dans le post-partum, décompensent non pas sur un mode dépressif mais délirant, un pic connu « probablement depuis le début du XIXᵉ siècle ».

Et il glisse cette remarque qui bouscule bien des représentations : « C'est un détail, mais une maman très délirante peut très bien donner le biberon à son bébé. L'idée que le bébé reste là, que le délire reste pour elle et l'intimité du cabinet du psychiatre, c'est une idée juste. Ce n'est pas parce qu'on délire qu'on ne s'occupe pas de son bébé. »

Mais l'hospitalisation ne convient pas à toutes. Il raconte cette femme reçue quelques semaines plus tôt, à l'histoire « absolument terrible », pour qui l'idée même de séjourner à l'hôpital était impossible. La solution s'est construite sur mesure : la psychologue de l'unité se rend chez elle une fois par semaine, une puéricultrice formée aux aspects psychiques de la naissance vient la soutenir à domicile pendant qu'elle « se décompose », seule avec un bébé qui pleure beaucoup. C'est tout l'enjeu des équipes mobiles qui commencent à se créer : « Envoyer des gens dans le milieu de la vraie vie de la maman. » Et gagner sa confiance, pour pouvoir lui dire, seulement si besoin : « Là, vraiment, nous pensons ensemble que vous avez besoin de venir à l'hôpital. »

Un problème de fond demeure : qui va faire ce travail ? « Il y a trente ans, on a cessé de fabriquer des psychiatres. » Il cite les chiffres du ministère : environ 1 300 pédopsychiatres il y a quinze ans, 538 correctement formés aujourd'hui grosso modo cinq par département. Et la psychiatrie périnatale exige une double compétence, côté bébé et côté maman. La bonne nouvelle, c'est que les thérapies par la parole marchent presque aussi bien, voire aussi bien dans certaines situations, que les médicaments. La mauvaise, c'est qu'on manque aussi de psychologues formés.

La jungle et le désert

Si Michel Dugnat défend si ardemment les unités, c'est paradoxalement pour qu'on en ait moins besoin. « Tout un tas de choses seraient possibles en matière de prévention. » Il reprend à son compte la formule d'une sage-femme qu'il admire : il y a « la jungle des interventions médicales en prénatal, et le désert des interventions centrées sur la mère dans le post-partum ». Ce déséquilibre, les pouvoirs publics commencent à en prendre conscience il salue au passage le rôle des hashtags #MonPostPartum et consorts. L'entretien postnatal précoce, pendant du prénatal, fait son chemin ; encore faut-il rappeler que l'entretien prénatal précoce lui-même ne touche qu'un tiers des femmes. « On aurait vraiment envie de doubler ce chiffre. »

Sa philosophie de la prévention tient dans un dicton légèrement détourné : « Une femme avertie en vaut deux. » Contre l'idéalisation ambiante de la grossesse et de la maternité, il plaide pour un discours réaliste. « Un bébé, dans la vraie vie, c'est un être extrêmement dépendant qui demande beaucoup surtout à la mère, dans l'état des pratiques en France. » Dire aux parents : il y aura des gens pour vous soutenir, on ne vous laissera pas isolés, n'hésitez pas à parler. « L'idée n'est pas de rendre les gens dépendants des professionnels. Il s'agit de leur donner les cartes pour que, s'il y a besoin, ils puissent poser la carte. »

Car le mot qui revient sans cesse, celui que les mères elles-mêmes ont répété au secrétaire d'État qui les recevait, c'est l'isolement. « L'isolement ressenti même quand il y a du monde autour, ou l'isolement parce qu'il n'y a personne. Les deux existent. » D'où sa formule fétiche, empruntée au proverbe africain popularisé par un livre d'Hillary Clinton venue dans les années 90 admirer la PMI française, ironie de l'histoire, aujourd'hui exsangue dans beaucoup de départements : il faut tout un village pour élever un enfant. « C'est encore plus vrai dans le post-partum. Il faut ce village autour de chaque bébé, pour que la mère soit vraiment disponible pour s'en occuper. » Il cite en exemple le Danemark, où les groupes de préparation à la naissance tissent des liens entre parents qui durent des années. « En France, c'est très anticulturel. » Et il salue l'allongement du congé paternité : « On a ouvert une brèche. »

Le vrai tabou

On dit souvent que la dépression du post-partum est un tabou. Michel Dugnat n'est pas tout à fait d'accord : « C'est vrai et ce n'est pas vrai. La preuve : il y a des documentaires. » Le vrai tabou, selon lui, est ailleurs, plus enfoui. Il se joue en salle de naissance, dans « le moment où quelque chose va matcher entre le bébé et sa mère ou pas ».

À cause de l'idéalisation, beaucoup de femmes n'osent dire à personne, pas même à leur partenaire, qu'elles n'ont pas ressenti ce « déclic », ce moment de bonheur absolu que racontent les magazines, les copines, la famille récits « peut-être un peu idéalisés par le recul ». Elles se demandent en silence : est-ce que j'ai eu l'instinct maternel ? « Le vrai tabou actuellement, c'est celui des émotions maternelles hyper précoces, parce que tout le monde est censé ressentir quelque chose de merveilleux. Ce n'est pas toujours comme ça. Des fois, il faut des heures, des jours, des semaines. » Dans les unités parents-bébés, ça vient parfois après plusieurs mois de soins. Et rien n'est perdu pour autant : « Rien n'est jamais fixé pour plus tard. » C'est précisément la prédiction sombre celle d'une « perte de chance » pour les bébés de mères non soignées qu'il s'agit de déjouer en agissant.

Il rappelle aussi que la grossesse est une période de « transparence psychique », selon la belle expression de la chercheuse Monique Bydlowski : un moment où l'on devient plus perméable à ses souvenirs, à ses émotions, où remontent des choses enfouies. Ordinaire, mais déstabilisant. Et il n'oublie pas les pères : la dépression post-partum paternelle existe, et son risque double quand la mère est déprimée. « Ce qu'on voit souvent, c'est que le père tient les choses à bout de bras le temps que la mère s'en sorte. Et puis après, le père s'effondre. » Des pères « taiseux », pour qui parler de soi dans l'épreuve « n'est franchement pas facile ».

Ni les réalités très concrètes : le manque de sommeil, d'abord. « La privation de sommeil, c'est une torture d'ailleurs interdite par les conventions internationales. » Avec cette asymétrie qu'il pointe sans caricaturer : les mères sont sur le qui-vive la nuit, à l'affût du moindre bruit du bébé ; rien ne montre que ce soit le cas des pères. Il y a là matière à négociation dans les couples un collègue psychologue, père de cinq enfants, suggère même, mi-sérieux, d'établir une « checklist » à deux avant l'arrivée du bébé, pour vérifier qu'on parle de la parentalité « sur des bases qui ne sont pas trop éloignées ». « C'est vachement compliqué, parce qu'on ne choisit pas quelqu'un pour ses capacités parentales. »

Le rêve du pédopsychiatre

Au détour de la conversation, Michel Dugnat confie deux rêves. Le grand : que le bébé devienne un jour « grande cause nationale ». « Si on arrivait à ce que tous les professionnels disent : le bébé, c'est super important, pour lui mais aussi pour ses parents, on arriverait peut-être à faire une belle chose. »

Et le petit, plus concret, presque tendre. Il évoque le pédiatre américain T. Berry Brazelton, mort presque centenaire, qui « aimait bien présenter le bébé à ses parents » : montrer, dans les premiers jours, le style de chaque nouveau-né celui qui se protège du bruit, celui qui s'énerve facilement, celui qu'il vaut mieux ne pas réveiller. Déchiffrer le bébé pour ses parents, leur révéler ses capacités et sa singularité. « Un bébé, c'est tellement étonnant. Tellement attirant et en même temps inquiétant il n'est pas livré avec son mode d'emploi. » Alors il rêve qu'il y ait, dans chaque maternité, au moins une sage-femme formée à cette approche, pour faire les présentations. « Ça, c'est un de mes petits rêves. »

Un village autour de chaque bébé, et quelqu'un pour faire les présentations. On a connu des programmes politiques moins beaux.